A displasia di u sviluppu di l'anca (DDH) hè un disordine dinamicu di u sviluppu chì provoca disfunzione di l'anca per via di a displasia congenita di l'acetabulu, a deformità femorale prossimale, a cuntrattura adattativa di i tessuti molli è i cambiamenti biomeccanichi. L'artroplastica totale di l'anca (THA) hè unu di i principali metudi per u trattamentu di a DDH, chì pò alleviare a tensione di i tessuti molli, restaurà u centru di rotazione è a stabilità di l'articulazione di l'anca, è migliurà a deformità di l'arti inferiori. In paragone cù i pazienti cù DDH di tipu Crowe Ⅰ ~ Ⅲ, u diametru anteroposteriore di l'acetabulu hè più chjucu è menu prufondu, è a variazione di l'angulu di anteversione hè più grande; a displasia di a testa femurale sparisce ancu, l'angulu di anteversione femurale hè più grande, u grande trocantere hè posteriore, è u diametru anteroposteriore di u femore hè più grande di u diametru sinistro è destro [1-2]; In paragone cù u femore nurmale, i parametri intramidullari sò cambiati assai, in particulare a cavità midullare vicinu à u livellu di u picculu trocantere hè stata significativamente ridotta [3]; A dislocazione di l'anca à longu andà hà purtatu à una cuntrattura lucale di i tessuti molli più seria, risultendu in difficultà in a riduzione di l'anca [4]. Dunque, u stabilimentu di una struttura stabile di l'articulazione di l'anca è u ricuperu di a perdita ossea sò diventati una di e difficultà in chirurgia.
1. Perchè ci hè bisognu di una chirurgia di revisione?
A ragione principale di a revisione dopu à THA iniziale in Crowe type Ⅳ DDH hè l'allentamentu asetticu di a protesi. Inoltre, l'infezione periprotesica, a frattura periprotesica, l'osteolisi, a perdita ossea è a frattura è l'instabilità di a protesi sò ancu cause cumuni di revisione.。
2Classificazione di i difetti ossei
U latu acetabulare è femurale di i pazienti cù DDH di tipu Crowe Ⅳ sò spessu accumpagnati da un certu gradu di difettu osseu durante a revisione, è a massa ossea residuale è u difettu di u femore acetabulare è prossimale ponu esse misurati da radiografie è TC prima di a revisione. Attualmente, u standard di classificazione di i difetti ossei clinichi più cumunamente utilizatu hè a classificazione di Paprosky, è a classificazione di i difetti ossei acetabulari è femurali in questu standard di classificazione hè riassunta.
2.1Classificazione acetabulare di Paprosky
A classificazione di i difetti ossei ùn pò micca solu indicà u gradu di perdita ossea, ma ancu riflette a stabilità di a protesi acetabulare impiantata [5-6], in modu da selezziunà a protesi laterale acetabulare adatta è i cumpunenti. A classificazione di Paprosky hè basata nantu à i risultati di l'imaghjini per analizà a direzzione è u gradu di spustamentu di a tazza acetabulare, per ghjudicà u gradu di distruzzione di u puntu di riferimentu osseu acetabulare, è per determinà u gradu di difettu osseu da u latu acetabulare, chì pò esse divisu in trè tippi. Tipu ⅰ: una piccula quantità è una perdita ossea limitata intornu à l'acetabulu, chì pò ancu mantene a forma è a struttura originale di l'acetabulu. Tipu Ⅱ: ligeru spustamentu di l'acetabulu mediale superiore, laterale superiore è mediale, ma e colonne anteriori è posteriori di l'acetabulu sò ben mantenute, è l'acetabulu hà sempre una certa stabilità, ma u difettu osseu hà bisognu di alcuni cumpunenti speciali o Cage per riparà è ricustruisce. Tipu III: L'acetabulu hà un gran numeru di perdita ossea anulare, u centru di l'articulazione di l'anca si move assai in altu (> 3 cm) [7-8], è ancu a discontinuità ossea o l'instabilità pelvica, chì hè u tipu più seriu di difettu osseu da u latu acetabulare. A ricustruzione acetabulare è a restaurazione di u centru di rotazione influenzanu direttamente u successu o u fallimentu di a chirurgia di revisione. Vede a Figura 1.
2.2Classificazione di Paprosky di u latu femorale
A classificazione di Paprosky di u latu femurale hè basata annantu à l'estensione di u difettu osseu in l'istmu prossimale è distale di u femore, cumprese a situazione di u difettu osseu, l'estensione di l'ossu residuale prossimale, a lunghezza di l'istmu è u so ossu di supportu residuale distale, è hè divisa in trè tippi. Tipu Ⅰ è Ⅱ: difettu osseu metafisariu prossimale da lieve à moderatu à severu, chì hè faciule da trattà durante a revisione. Tipu III: difettu prossimale severu, ma l'ossu di a diafisi femorale ferma intattu, secondu se a lunghezza di a massa ossea restante à l'istmu di u femore righjunghje i 4 cm [9].
3Ricostruzione di l'acetabulu
A causa di e deformità strutturali di i pazienti cù DDH di tipu Crowe Ⅳ è di una seria di cumplicazioni dopu à a prima sustituzione, a maiò parte di e protesi di revisione ùn ponu micca ottene a stabilità iniziale di l'articulazione, una copertura ossea adatta o migliurà e deformità morfologiche.
3.1Applicazione di a coppa fissa biologica
Quandu ci hè un difettu osseu di tipu Paprosky II o superiore in l'acetabulu è a cupola acetabulare emisferica biologica standard ordinaria ùn pò micca furnisce una fissazione stabile, una grande protesi di cupola acetabulare (cupola Jumbo) pò esse aduprata per aumentà l'area di cuntattu cù l'ossu intornu à l'acetabulu è aumentà u puntu di attaccamentu, in modu da ottene una stabilità à longu andà.
3.2Innestu osseu
L'injertu osseu impattatu hè una tecnica di riparazione di difetti ossei cumunemente aduprata in clinica. Per i pazienti cun picculi difetti ossei acetabulari, l'injertu osseu d'impattu o protesi cum'è l'anellu di rinforzu, u bloccu metallicu è a gabbia ponu esse aduprati per restaurà a massa ossea, i vasi sanguigni chì crescenu, modellà l'ossu è migliurà a riserva ossea à u difettu osseu acetabulare, in modu da ottene u scopu di a stabilità à longu andà di a protesi [10].
3.3Applicazione di aumenti metallichi
À u listessu tempu, l'area di cuntattu trà u tissutu osseu in u situ di u difettu è u bloccu metallicu hè aumentata, ciò chì pò prumove a crescita ossea. I blocchi metallichi anu diverse forme è dimensioni, è ponu esse inosculati cù a parte di u difettu osseu à u più grande puntu selezziunendu un bloccu metallicu adattatu. U bloccu di tantalu è a protesi metallica trabeculare ossea anu bone caratteristiche biologiche è coefficientu di attritu, è l'usu di blocchi metallichi per riparà i difetti ossei pò ancu aumentà u cuntenimentu di a tazza acetabulare è migliurà a stabilità.
3.4Applicazione di gabbia è tazze à trè ale
Ci hè menu ossu in u muru mediale è in a colonna anteriore di i pazienti cù DDH di tipu Crowe Ⅳ, è certi pazienti anu una larga gamma di difetti ossei durante a chirurgia di revisione, chì risulta in una discontinuità acetabulare, è a tazza acetabulare ùn pò esse fissata efficacemente durante a revisione, dunque a tazza acetabulare Cage o à trè ale pò esse aduprata per a ricustruzione di l'acetabulu in questu mumentu.
3.5Tecnulugia di stampa 3D
In i pazienti cun difetti ossei di tipu Paprosky Ⅲ, l'acetabulu ùn hè micca cuntinuu per via di una perdita ossea massiccia, ciò chì porta à instabilità pelvica è difficultà in l'impiantu di protesi acetabulari. A tecnulugia di stampa 3D pò esse aduprata per fà un mudellu tridimensionale di a pelvis di u paziente, attraversu u quale l'operatore pò capisce intuitivamente i difetti anatomichi di l'acetabulu, capisce a struttura anatomica lucale è a portata di u difettu, pianificà megliu prima di l'operazione, selezziunà i cumpunenti adatti per riparà u difettu, o aduprà a tecnulugia di stampa 3D per preparà cumpunenti protesichi speciali per massimizà a ricuperazione di u supportu di l'anca, a mobilità è a stabilità.
4Ricostruzione di a parte femurale
4.1Difficultà chirurgiche
。A deformità femorale in i pazienti DDH cambia cù u gradu di dislocazione di l'anca. Trà elle, u tipu Crowe IV hè carattarizatu da una dislocazione elevata di l'articulazione di l'anca, i cambiamenti più serii in a morfologia è a funzione di u femore prossimale, è l'alta incidenza di coxa vara è valgus [11-12]. Quandu a cumpunente femorale di i pazienti DDH hè libera è accumpagnata da perdita di cavità è osse segmentale, a revisione di u latu femorale hè difficiule. Cum'è a rimozione di l'implantu, a preservazione di a massa ossea, a ricustruzione di u femore prossimale, a selezzione di l'impiantu di protesi adattatu è a stabilizazione sò diventate e difficultà di a chirurgia di revisione femorale [13].
4.2Precauzioni per l'operazione
Ci pò esse osteosclerosi in u femore prossimale è in a cavità midullare stretta di i pazienti cù DDH di tipu Crowe Ⅳ durante a chirurgia di revisione. Quandu si toglie a protesi di u stelu femorale biologicu, u tissutu osseu scleroticu è u tissutu fibrosu avvoltu in u femore prossimale devenu esse rimossi u più pussibule, è a protesi deve esse cumpletamente esposta è l'interfaccia ossu-protesi deve esse separata per minimizà a perdita ossea iatrogena. Per prevene l'occorrenza di perforazione corticale è frattura, è per evità l'iniezione cieca di a protesi [14-15]. U successu o u fallimentu di a chirurgia di revisione dipende da a valutazione preoperatoria è intraoperatoria di u gradu di difettu osseu femorale prossimale, da a cuncepzione, a selezzione è a fissazione di a protesi impiantata, è da u ghjudiziu di a qualità di a riserva ossea residuale.
4.3Cumu sceglie u stelu ghjustu?
A protesi modulare modulare hè spessu aduprata in a chirurgia di revisione di i pazienti Crowe Ⅳ DDH. A protesi modulare segmentale pò risponde megliu à i bisogni attuali di u femore di u paziente, u gambu femorale distale pò ottene una stabilità adattiva, è u manicotto prossimale pò prevene efficacemente l'osteolisi postoperatoria è l'allentamento di a fissazione. Per a chirurgia di revisione Crowe Ⅳ DDH, a protesi femurale deve esse scelta secondu u difettu femorale di u paziente, in modu da ottene a ricostruzione femorale è mantene a stabilità di a protesi cum'è scopu principale.
5Cumu sceglie u liner?
Attualmente, u rivestimentu di protesi cumunemente utilizatu in chirurgia include l'interfaccia metallu-metallu, l'interfaccia metallu-polietilene, l'interfaccia ceramica-polietilene è l'interfaccia ceramica-ceramica [7,11]. U materiale di polietilene hè u principale tipu di scelta attualmente. Attualmente, u rivestimentu di polietilene altamente reticolato hà gradualmente rimpiazzatu u rivestimentu di polietilene tradiziunale, chì hà una alta resistenza à l'usura, riduce l'osteolisi è l'usura trà e protesi dopu l'operazione, è hè favurevule à u mantenimentu di a prognosi à longu andà [16]. A maiò parte di i pazienti cun Crowe di tipu Ⅳ DDH eranu ghjovani quandu sò stati sottumessi à THA primaria, è avianu una grande quantità di attività quotidiane. Cunsiderendu u difettu osseu causatu da e particelle di usura durante a revisione è a difficultà di a revisione, u rivestimentu ceramicu deve esse sceltu u più pussibule durante a THA primaria o a revisione. S'ellu hè impussibile di selezziunà per via di a limitazione di dimensione, si pò selezziunà u rivestimentu di polietilene altamente reticolato [17]. Per prolongà a vita di serviziu di a protesi è riduce u numeru di operazioni di revisione.
6Cunclusione
。L'allentamentu asetticu di a protesi hè a causa più cumuna di revisione dopu à a THA iniziale per u DDH di tipu Crowe Ⅳ. A dislocazione ripetuta di l'articulazione, u difettu osseu, l'infezzione, a non unione in u situ di l'osteotomia è a frattura di a protesi ponu ancu purtà à una chirurgia di revisione. A ricostruzione di l'articulazione di l'anca è l'impiantu di protesi femorale sò e principali difficultà in a chirurgia di revisione per tali pazienti, chì necessitanu una valutazione è una misurazione preoperatoria cumpleta è precisa, tenendu pienamente contu di a deformità anatomica di u paziente, di u gradu di difettu osseu è di e pussibili cundizioni intraoperatorie. Vale a pena nutà chì u difettu osseu hè sempre u prublema più impurtante in a chirurgia di revisione per i pazienti DDH di tipu Crowe IV. Ancu s'è a tecnulugia Cage, i cumpunenti modulari è e protesi persunalizate anu dimustratu di avè una bona efficacia à u principiu è à mediu termine in questa fase, u tassu di sopravvivenza à longu andà deve ancu esse chiaritu ulteriormente. Cù u sviluppu cuntinuu di a tecnulugia di l'intelligenza artificiale in u campu medicu, i cumpunenti di protesi persunalizate furnisceranu ancu più opzioni per a revisione di tali pazienti.
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Data di publicazione: 16 d'aprile 2024